Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Автор: Мамуля

Желание иметь ребенка - самое естественное желание каждой женщины. Но подчас желания идут вразрез с возможностями и беременность оказывается труднодостижимой. Для лечения бесплодия существует множество методов, одним из которых является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

ЭКО - это метод борьбы с бесплодием, относящийся к группе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), который представляет собой оплодотворение яйцеклеток вне организма женщины с последующим переносом получившихся эмбрионов в полость матки.

Впервые данный метод был опробован в Великобритании докторами Патриком Стептоу и Робертом Эдвардсом в 1978 г, В результате родилась Луиза Браун - первый ребенок, зачатый способом ЭКО. После этого продолжилась активная работа над усовершенствованием методики, и она получила достаточно широкое распространение в мире.

Кому поможет ЭКО?

Показаниями для проведения ЭКО являются бесплодие, не поддающееся терапии, и бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем с помощью других методов. Можно обозначить круг заболеваний, приводящих к данной патологии. В первую очередь это так называемый трубноперитонеальный фактор бесплодия. К нему относятся непроходимость маточных труб или аномалии их функционирования, например из-за ранее перенесенных воспалительных процессов, врожденные пороки и аномалии, воспалительные заболевания придатков, спаечный процесс в брюшной полости (вследствие оперативных вмешательств или воспаления), удаление или перевязка маточных труб. Эндометриоз (разрастание ткани эндометрия за пределами полости матки) тоже может вызывать непроходимость или нарушение функционирования маточных труб и при безуспешной консервативной терапии будет являться показанием к ЭКО.

ЭКО показано и при других формах бесплодия (в частности, эндокринной), при заболеваниях гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы (сахарный диабет), яичников (синдром поликистозных яичников) при неэффективности лечения этих форм бесплодия консервативным путем.

Также ЭКО часто бывает успешным при идиопатическом бесплодии, то есть таком, причины которого неизвестны.

В настоящее время рекомендуемый возраст женщины, до которого проводится ЭКО в рамках государственной программы, ограничивается 39 годами, но готовится приказ об ограничении возраста до 38 лет, а количества попыток - до двух. Однако в коммерческих центрах ЭКО проводится вплоть до пременопаузального периода, а количество попыток не лимитировано.

Также ЭКО может помочь и при мужском бесплодии, если оно сочетается с такой процедурой, как инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ, или ICSI, intracytopbsmic sperm injection), ИКСИ может помочь мужчинам, в семенной жидкости которых можно обнаружить лишь единичные нормальные сперматозоиды, при том, что в целом количество сперматозоидов значительно снижено, среди них преобладают видоизмененные и неподвижные. При обычных попытках зачать ребенка такая сперма не способна к оплодотворению, но поиск нескольких нормальных сперматозоидов под микроскопом с их последующим введением внутрь яйцеклетки позволяет получить полноценный эмбрион. Также ИКСИ помогает мужчинам с азооспермией, когда в семенной жидкости отсутствуют сперматозоиды вследствие непроходимости семявыносящих путей. Необходимые для инъекции сперматозоиды могут быть получены с помощью пункции яичка или его придатка.

С помощью ЭКО сегодня стало возможным преодолеть бесплодие женщин, у которых отсутствует матка или яичники (в подобных случаях используется суррогатное материнство или донорство яйцеклеток).

Противопоказания

Есть ситуации, в которых проведение ЭКО противопоказано, К таким противопоказаниям относятся деформации полости матки, при которых невозможно вынашивание беременности, опухоли яичников и матки, все другие злокачественные опухоли, острые воспалительные заболевания любых органов, а также некоторые заболевания любых систем органов, при которых существуют противопоказания для вынашивания беременности.

В программу ЭКО могут не попасть женщины с очень низкой вероятностью положительного результата. Обычно это пациентки, находящиеся в пременопаузальном периоде, что подтверждается высокими показателями гормонов гипофиза (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего), поскольку при таком варианте очень высок риск недостаточного ответа яичников на стимуляцию.

Подготовка к ЭКО

Перед проведением ЭКО супружеская пара должна пройти ряд обследований, которые помогут оптимизировать этот трудоемкий и длительный процесс.

Общими для партнеров является сбор анамнеза, то есть выяснение врачом всех особенностей здоровья, перенесенных заболеваний, оперативных вмешательств, наследственных факторов. Также оба партнера должны пройти обследования на наличие сифилиса, СПИДа, гепатита В, сдать анализ крови на групповую принадлежность и резус-фактор.

Остальные обследования различны для мужчин и женщин. Мужчины должны обязательно сдать сперму на предмет наличия инфекций, в частности хламидиоза, микоплазмоза и уреаплазмоза. Также проводится спермограмма, которая отражает показатели качества и количества спермы, количество подвижных сперматозоидов, способных к оплодотворению, признаки воздействия воспалительных процессов, кислотность и вязкость.

Женщинам, помимо общих для обоих партнеров исследований, проводятся общее и специальное гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, исследование мазков из влагалища, уретры, цервикального канала (канала шейки матки) на наличие инфекций, цитологическое исследование мазков с шейки матки на наличие атипичных (опухолевых) клеток, а также назначается клинический анализ крови, включающий в себя исследование показателей свертывания.

Женщины также проходят обязательную консультацию терапевта, который должен дать свое заключение о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности. При наличии трубной непроходимости должно быть соответствующее подтверждение этого состояния. Оно может быть получено в результате гистеросальпингографии (рентгеновского исследования полости матки и маточных труб с введением рент-генконтрастного вещества в матку и трубы через цервикальный канал) или лапароги-стероскопии (обследование матки и полости малого таза с помощью видеокамеры с введением красящего вещества через цервикальный канал). Часто при применении этого метода также производится удаление маточных труб, чтобы исключить наступление внематочной беременности при ЭКО.

При определенных условиях врач может назначить дополнительные исследования. Часто проводят исследование гормонального статуса женщины, обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител (антител, которые нарушают функциональную и двигательную активность сперматозоидов, препятствуют нормальной имплантации плодного яйца - его внедрению в стенку матки - и являются фактором риска развития акушерской патологии, такой, как угроза прерывания беременности, отслойка плодного яйца и плаценты, плацентарная недостаточность, гестоз). Наличие таких антител может повлиять на наступление и вынашивание беременности.

Если у женщины имеются какие-либо хронические заболевания, то может понадобиться консультация соответствующего специалиста, который, в свою очередь, также может назначить необходимые исследования для уточнения состояния женщины.

Ход процедуры

Процедура ЭКО состоит из нескольких основных этапов: индукция суперовуляции, пункция фолликулов, оплодотворение, выращивание эмбрионов, перенос эмбрионов в полость матки, поддержка нужного гормонального фона в организме женщины и диагностика беременности на ранних этапах ее развития.

Индукция суперовуляции. Чтобы получить яйцеклетки для их дальнейшего оплодотворения, проводится процедура индукции суперовуляции. В норме во время каждого месячного цикла у женщины зреет один главный фолликул, из которого в результате овуляции выходит только одна яйцеклетка. Но при проведении ЭКО для оплодотворения требуется больше одной яйцеклетки, поскольку не все яйцеклетки могут быть успешно оплодотворены, не все эмбрионы могут быть жизнеспособны и, наконец, не все эмбрионы могут прижиться в матке после их переноса. Поэтому в ходе процедуры индукции суперовуляции провоцируется рост нескольких фолликулов, содержащих яйцеклетки. Для этого проводится гормональная терапия.

Существует несколько схем, по которым проводится данная стимуляция, каждая из них имеет свои особенности и потому тщательно выбирается лечащим врачом с учетом индивидуальных особенностей каждой женщины. Схемы отличаются продолжительностью и набором гормональных препаратов. При выборе схем врач руководствуется гормональным статусом женщины, регулярностью менструального цикла, наличием заболеваний органов репродуктивной системы (эндометриоз, миома), риском слабого ответа на стимуляцию.

Для того чтобы максимально продуктивно провести индукцию суперовуляции и снизить вероятность развития осложнений, врач проводит коррекцию доз препаратов, основываясь на результатах постоянного отслеживания состояния яичников и эндометрия с помощью ультразвукового контроля или измерения уровня соответствующих гормонов.

В зависимости от выбранной схемы проведения индукции суперовуляции процедура может занять от 2 недель до 6 месяцев. Чаще всего используются препараты агонистов гонадотропинрилизинг гормона (ДЕКАПЕПТИЛ, ЗОЛАДЕКС, СУПРЕФАКТ), при необходимости могут быть назначены монофазные оральные контрацептивы на один менструальный цикл, используются также схемы с введением антиэстрогенов (КЛОМИФЕН) и гонадотропинов (МЕНОПУР, ПУРЕГОН, ХУМЕГОН, ПЕРГОНАЛ). Все эти препараты либо вводятся женщиной в домашних условиях с помощью специальной шприц-ручки, либо используются длительно действующие депоформы, которые вводятся в лечебном учреждении.

Стимуляция суперовуляции заканчивается назначением гормонов, вызывающих окончательное созревание яйцеклетки. Этот момент очень важно определить точно, поэтому здесь незаменимо ультразвуковое исследование, УЗИ проводят начиная со второго дня менструального цикла, повторяя его на пятый день, затем на седьмой и так далее через день. Когда фолликулы уже достаточно большие (достигают 15 мм), их размеры оценивают ежедневно вплоть до достижения ими размера 17 мм и более. При этом оценивается адекватность кровотока в сосудах матки и состояние эндометрия. Он должен быть достаточной толщины, то есть более 9 мм. и иметь соответствующую многослойную структуру, чтобы обеспечить эмбриону наилучшие условия для приживления. Если толщина эндометрия недостаточна, то можно подождать еще несколько дней в зависимости от величины фолликулов или немного усилить гормональную стимуляцию, обусловливающую рост эндометрия.

Если все готово для последнего этапа, врач назначает женщине специальный гормон - хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), способствующий завершению созревания яйцеклеток. Этот гормон вводится однократно в лечебном учреждении и через 34-36 часов после его введения начинается следующий этап процедуры ЭКО - пункция фолликулов и получение яйцеклеток.

Пункция фолликулов. Прокол яичников для получения яйцеклеток осуществляется с помощью специальных игл в условиях манипуляционной или малой операционной. Под местной анестезией или кратковременным внутривенным наркозом проводится пункция через свод влагалища (очень редко - через переднюю брюшную стенку) под обязательным ультразвуковым контролем. Врач находит фолликул, в котором плавает яйцеклетка, приближается к нему иглой, совершает прокоп и отсасывает шприцем жидкость, заполняющую фолликул. Так производится прокол всех фолликулов.

После процедуры полученная жидкость помещается в специальную емкость с благоприятными условиями - так называемую чашку Петри, где содержатся необходимые питательные вещества и поддерживается оптимальная концентрация углекислоты. Далее проводят исследование жидкости под микроскопом для оценки качества яйцеклеток, у каждой из них должно быть так называемое полярное тельце, которое отражает отсутствие грубых генетических и морфологических отклонений. Специалист в области эмбриологии и генетики проводит эти исследования в лаборатории при лечебном учреждении в день пункции. Впоследствии яйцеклетки переносят в специальную среду на 4-6 часов до их непосредственного оплодотворения.

Оплодотворение и выращивание эмбрионов. Сперма сдается партнером непосредственно в день пункции фолликулов, часто одновременно с пункцией. Она также подвергается обработке, очищается, отбираются жизнеспособные и морфологически нормальные сперматозоиды. Для того чтобы они были готовы к оплодотворению, проводят их инкубацию (поддержание жизнеспособности и нормального функционального и морфологического состоянии) в специальной среде в течение одного часа, после чего проводят инсеминацию, то есть добавляют к яйцеклеткам сперматозоиды. Их помещают в термостат, где поддерживается температура, близкая к температуре внутренней среды организма. Сперматозоиды облепляют яйцеклетку и выделяют фермент, который помогает им проникнуть внутрь. Как только один из сперматозоидов оказывается внутри, срабатывает барьер, перекрывающий доступ оставшимся. Клетка начинает делиться.

Полученные вследствие оплодотворения эмбрионы готовы для переноса в полость матки начиная с третьего дня, но чаще перенос производят на пятые-шестые сутки, поскольку эмбрионы должны пройти

предварительную оценку специалистом для исключения хромосомных аномалий и других генетических и морфологических отклонений, что позволяет переносить матери только здоровые эмбрионы.

Перенос эмбрионов в полость матки. В полость матки переносят не более 3-4 эмбрионов. В условиях манипуляционной под контролем УЗИ без обезболивания специальной иглой или катетером проникают в полость матки через канал в шейке матки. В редких случаях, когда он непроходим (при наличии патологии в шеечном канале, например при опухолях или врожденных пороках), эмбрионы могут быть перенесены в полость матки непосредственно через ее стенку, путем прокола передней брюшной стенки, заднего свода влагалища или через уретру и мочевой пузырь. Такая процедура потребует кратковременного внутривенного наркоза.

Поддержка нужного гормонального фона. После переноса эмбрионов для увеличения шансов их приживления у женщины должен быть сформирован оптимальный гормональный фон. Это достигается путем дополнительного введения гормонов, в норме вырабатываемых во второй половине менструального цикла, для наилучшей имплантации эмбриона и дальнейшего прогрессирования беременности. Женщинам после 39 лет рекомендуется увеличивать дозы гормонов, но эти показания определяются врачом индивидуально. Гормоны вводят внутримышечно (ПРОГЕСТЕРОН) или интравагинально (УТРОЖЕ-СТАН).

Диагностика беременности. Диагностика наступления беременности осуществляется через 14 дней после переноса эмбрионов в полость матки по содержанию хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в моче или крови пациентки. Этот гормон производится тканями зародыша и позволяет определить наличие беременности уже с первого дня задержки месячных либо через 12-14 дней после переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика возможна через три недели после переноса эмбрионов. Диагноз беременности может быть поставлен только после того, как врач увидит плодное яйцо в полости матки при ультразвуковом исследовании.

В случае наступления беременности препараты прогестерона (гормона, поддерживающего беременность) вводятся до 6-7 недель беременности обязательно. Далее осуществляется коррекция доз и по показаниям препараты могут вводиться и далее до 16 недель беременности, пока не сформируется плацента, самостоятельно вырабатывающая данный гормон в необходимом количестве.

При необходимости для поддержания прогрессирования беременности могут быть назначены и другие гормоны (эстрогены - при их пониженном количестве, глюкокортикоиды - при избытке мужских половых гормонов).

В дальнейшем женщина встает на учет и наблюдается в обычной женской консультации, ее беременность ведется в соответствии с общими правилами. Беременность после ЭКО не отличается от обычной, кроме случаев эндокринного бесплодия, когда необходимо следить за гормональным фоном женщины и при необходимости проводить его коррекцию.

Возможные осложнения

Как и при любом лечении, в ходе проведения ЭКО возможны некоторые осложнения, такие, как аллергические реакции на препараты, применяемые для индукции суперовуляции и поддержания оптимального гормонального фона. Возможно возникновение острых воспалительных заболеваний или обострения хронических, поскольку при ЭКО создается усиленная гормональная нагрузка на организм, что может привести к сбою в его иммунной системе и, как следствие, к снижению сопротивляемости организма инфекциям.

В особенных случаях процедура ЭКО может осложниться кровотечением, что связано с пункцией фолликулов, при которой могут быть задеты кровеносные сосуды, но такие осложнения являются крайне редкими.

О таком осложнении, как внематочная беременность, уже упоминалось выше. Для его предотвращения часто перевязывают или удаляют маточные трубы. Для ранней диагностики внематочной беременности врачи измеряют уровень содержания ХГЧ в крови женщины несколько раз и судят о вероятности наличия внематочной беременности по изменению его концентрации (при нормальной беременности уровень ХГЧ удваивается каждые 48 часов, при внематочной он очень низкий и не происходит его удвоения). Окончательный диагноз может быть поставлен только после ультразвукового обнаружения плодного яйца в маточной трубе.

К сожалению, многоплодная беременность, которая относится к осложнениям процедуры ЭКО, случается довольно часто. В некоторых странах с целью уменьшить количество многоплодных беременностей уменьшают количество переносимых эмбрионов до одного-двух, но это ведет к снижению эффективности самого метода, то есть к снижению частоты наступления беременностей после ЭКО, В нашей стране применяется редукция, то есть «уменьшение числа плодов при их большом (более двух) количестве. Эта процедура проводится на сроке 9-13 недель беременности, поскольку до этого срока число плодов может уменьшиться и без вмешательства извне.

Количество оставляемых эмбрионов определяется желанием родителей, однако врачи часто рекомендуют оставлять не более двух эмбрионов, а при наличии большого числа сопутствующей патологии рекомендуют оставить один.

В любом случае при возникновении многоплодной беременности после процедуры ЭКО, даже в случае двух плодов, женщина должна быть отнесена к группе риска по невынашиванию и ее беременность должна протекать под более пристальным медицинским контролем.

Еще одним осложнением ЭКО является синдром гиперстимуляции яичников. Он часто возникает у женщин с эндокринным бесплодием, синдромом поликистозных яичников, а также при очень высоком уровне эстрадиола и большом (более 25) числе фолликулов в яичнике. Также этот синдром появляется при чрезмерно сильной гормональной стимуляции. Проявляется он увеличением яичников за счет многочисленных кист, кровоизлияний и отека тканей яичника, выпотом жидкости в полости тела, снижением объема циркулирующей крови и ее сгущением, что может привести к развитию почечной недостаточности. Хотя синдром гиперстимуляции не редкость при проведении ЭКО, при достаточном контроле, адекватном подборе доз гормонов и ответственном отношении пациентки ко всем этапам процедуры вероятность его появления существенно снижается. При наличии большого числа фолликулов для избежания синдрома гиперстимуляции проводится пункция фолликулов одного яичника через 12 часов после введения ХГЧ, что позволит не допустить гормональной перегрузки. Основным принципом лечения синдрома гиперстимуляции является восстановление объема и состава крови, поддержание функции почек. Это достигается путем введения солевых, белковых и плазмозамещающих растворов с помощью капельниц.

Эффективность методики

На сегодняшний день ЭКО может помочь забеременеть парам, уже практически отчаявшимся иметь детей. По данным Европейского консорциума по ЭКОмониторингу при Европейском обществе репродукции человека и эмбриологии, частота наступления беременности в программе ЭКО составляет в среднем 26,1%.

По данным литературы, в различных российских центрах этот показатель колеблется в пределах 2530%, достигая в некоторых центрах 40-50%. В многочисленных научных исследованиях было доказано, что эффективность ЭКО снижается с увеличением возраста пациентов, при наличии хронических заболеваний или психологической напряженности и неуверенности в удачном результате. Прогноз также менее благоприятен для женщин со сниженным овариальным (яичниковым) резервом - этот показатель определяется по количеству фолликулов в яичнике до начала стимуляции, по объему яичника, вычисляемому с помощью УЗИ, а также по количеству ряда гормонов. Прогноз хуже также для женщин пременопаузального возраста, при наличии эндокринных расстройств, но при использовании соответствующих схем лечения вероятность наступления беременности значительно увеличивается.

Изобретение ЭКО существенно повысило процент наступления беременностей в бесплодном браке, оно значительно увеличивает шансы многих семей на зачатие. Но любое лечение в первую очередь основано на полном доверии своему врачу и главное на уверенности в собственных силах и в том, что заветная мечта обязательно станет реальностью.